Los virus del herpes simple 1 y 2 (VHS-1, VHS-2) son virus ADN que tienen como único reservorio el hombre y originan infecciones que se caracterizan por su capacidad de cronificarse en los ganglios nerviosos sensitivos en determinadas localizaciones. Establecen una infección latente de por vida, interrumpida por brotes de reactivaciones, que pueden ser asintomáticas o acompañarse de una variable e impredecible expresión de lesiones epiteliales.
En la infancia son mucho más comunes las infecciones por VHS-1 que por VHS-2, puesto que éstas aparecen habitualmente con el inicio de relaciones sexuales; la excepción es el herpes neonatal, producido con más frecuencia por VHS-2. Las primoinfecciones tienen una expresividad clínica variable, habitualmente más floridas que las reactivaciones, aunque pueden ser asintomáticas. En el caso del VHS-1 la primoinfección cursa como gingivoestomatitis herpética en la cuarta parte de los casos. Los niños de 1 a 4 años de edad es el grupo etario con mayor incidencia de primoinfección por VHS-1.
La mayor gravedad de las infecciones herpéticas ocurre en herpes neonatal, encefalitis herpética e infecciones diseminadas, sobre todo en niños con inmunodeficiencias celulares, aunque la inmunidad humoral también juega un papel importante en su control.
Puntos clave:
- Los virus causantes de la gingivoestomatitis habitualmente son VHS-1. El herpes neonatal es producido en el 75% de los casos por VHS-2 y en el 25% restante por VHS-1.
- En la práctica, el uso de métodos microbiológicos para el diagnóstico etiológico de las infecciones herpéticas es muy escaso en el niño inmunocompetente con gingivoestomatitis, infecciones leves o recurrencias. En cambio en el niño con infecciones graves o inmunodeprimido suelen ser necesarios el ingreso hospitalario y la práctica de pruebas complementarias, incluyendo cultivo, inmunohistoquímica o PCR.
- En la mayoría de los casos de gingivoestomatitis el tratamiento inicial será sólo sintomático, considerándose la terapia antiviral oral o IV en casos con importante afectación de la mucosa bucal. En inmunodeprimidos está siempre indicado el tratamiento antiviral sistémico y, habitualmente, el ingreso hospitalario.
- Proponemos un esquema de tratamiento basado en el tipo de infección, la extensión de la misma y la situación clínica del paciente, lo que también determina el ámbito donde se va a llevar a cabo el tratamiento, atención primaria u hospital.
- El aciclocir es el fármaco de elección. En adolescentes en quienes esté indicado tratamiento oral puede utilizarse valaciclovir o famciclovir.
El herpes no tiene cura. Una vez que alguien se infecta con cualquiera de los virus, éste permanece en el cuerpo.
Ambos herpes simples, 1 y 2, viven en las células nerviosas, generalmente debajo de la piel. Ninguno de los dos está siempre activo. A menudo se mantienen latentes o inactivos en estas células, a veces por muchos años o de por vida. Esto se llama “latencia”. Por razones que los investigadores aún no comprenden, el virus se puede activar y causar síntomas, que incluyen llagas (aftas) alrededor de la boca o cerca de los genitales. Esto se llama “reactivación”. Estos síntomas pueden aparecer y desaparecer, lo que se conoce como “brotes” herpéticos o episodios de reactivación.
Durante los brotes, el virus se activa y provoca una cadena de eventos que conducen a la formación de un grupo de protuberancias. Estas protuberancias se rompen, luego se curan y desaparecen por un período de tiempo indefinido.
Cualquiera que esté infectado con alguno de estos virus puede experimentar los brotes del herpes genital u oral. En promedio, los brotes asociados con la infección por el VHS-1 ocurren aproximadamente una vez al año, y los brotes por la infección con el VHS-2 pueden ocurrir cuatro veces al año. El VHS-1 se transmite a través del contacto directo con el área infectada, usualmente durante un brote herpético de la enfermedad. Besar y actividades de sexo oral pueden diseminar el VHS-1. Actividades sexuales más profundas, incluyendo la penetración vaginal o anal, son las rutas principales de transmisión del VHS-2. Ambos tipos de VHS pueden reproducirse activamente sin causar síntomas, esto se conoce como “eliminación/despojo” viral (“shedding” en inglés). Una persona con VHS puede infectar a otra persona cuando están en la etapa de eliminación/despojo aunque no presentaran úlceras en ese momento.
Cualquiera que esté infectado, con alguno de estos virus, puede experimentar brotes herpéticos. En las personas que tienen el sistema inmunológico sano, el brote herpético dura habitualmente unas pocas semanas. En las personas con el sistema inmunológico debilitado, incluyendo aquellas con el VIH y SIDA, las llagas pueden durar más de un mes. Los brotes herpéticos severos pueden ser increíblemente dolorosos. En un número pequeño de casos, el herpes puede diseminarse a otros órganos, incluyendo los ojos, la garganta, los pulmones y el cerebro.
¿Cuáles son los síntomas del herpes?
Los síntomas del herpes dependen del sitio donde se desarrolle la enfermedad:
Herpes oral (aftas): Llagas alrededor de la boca y los orificios nasales. Pueden causar picazón o dolor.
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Herpes genital: En los hombres causa llagas en el pene y en las mujeres cerca de la vagina. El herpes genital también puede causar llagas cerca del ano, incluyendo el área entre el ano y los genitales (perineo). Algunas veces, el herpes genital puede causar dolor al orinar o defecar.El herpes anal y oral son enfermedades bien conocidas. La mayoría de los doctores y otros proveedores de atención médica reconocen al herpes a simple vista. Por lo que ambos tipos de herpes se pueden diagnosticar con frecuencia simplemente a través de la examinación de las llagas, y luego recibir tratamiento.
Cuando existe alguna duda, se envía una pequeña muestra de la lesión al laboratorio para ser examinada. Si se encuentra virus en la muestra, se confirma el diagnóstico.
Debido a que un gran número de personas están infectadas con el VHS-1 y/o el VHS-2, no tiene ningún sentido pedir una muestra de sangre para buscar la presencia de anticuerpos de cualquiera de los virus. El estar infectado con el virus, no necesariamente significa que se van a desarrollar las llagas.
Herpes Zoster
herpes-zoster.jpgEl herpes zoster o zona es una enfermedad inflamatoria aguda causada por la reactivación del virus de la varicela-zoster, así llamado porque permanece latente en las raíces de los nervios de las personas que han padecido la varicela.
Por lo tanto, es un único virus, de la familia de los Herpesvirus, con un genoma que codifica 70 proteínas, el que provoca primero la varicela y años más tarde el herpes zoster, definido clínicamente por una erupción con cúmulos de vesículas en la piel, localizada a lo largo del trayecto de un nervio cutáneo (dermatoma), asociada habitualmente por dolor bastante intenso. Otras denominaciones populares para el herpes zoster son: culebrilla, fuego de San Antonio y fuego de San Andrés.
La erupción, con sus máculas eritematosas y sus vesículas, se extiende como un cinturón en una mitad del cuerpo, habitualmente a la altura del tronco, desde la línea media de la espalda hasta alcanzar la línea media anterior (en un dermatoma torácico) sobre el esternón, a lo largo del trayecto de un nervio intercostal, en cuya raíz el virus de la varicela-zoster (con gran afinidad biológica por el tejido nervioso) se encontraba “durmiente”.
Aunque con menor frecuencia, la erupción puede ocurrir en los territorios de otros nervios periféricos, como alrededor del ojo, en el cuello y en la cara. En individuos con grave depresión de su sistema inmunitario, el herpes zoster puede afectar a varios dermatomas de nervios periféricos (zoster multiple).
El herpes zoster es producido por la reactivación del virus de la varicela-zoster, el mismo que causó previamente una varicela. Este virus tiene la habilidad de permanecer, tras la infección inicial, oculto dentro de las células de los nervios, muy cerca de origen correspondiente en la médula espinal, donde permanece “latente” antes de causar una segunda infección. Cualquiera que haya padecido la varicela puede desarrollar un herpes zoster pero, de modo especial, la reactivación del virus está relacionada con aquellas situaciones orgánicas en las cuales disminuye significativamente la capacidad defensiva inmunitaria (inmunodepresión).
Aproximadamente un 20% de las personas que han padecido varicela en su infancia desarrollan un herpes zoster, especialmente a partir de los 50 años o más, sobre todo en aquellas en las que se produce una disminución significativa de sus defensas orgánicas causadas por otras enfermedades (cáncer, SIDA, trasplantes) o por tratamientos que provocan una importante disminución de la capacidad defensiva del sistema inmunitario.
El virus del herpes zoster es contagioso para cualquiera persona que no haya padecido antes varicela, en la que provocará esta enfermedad y no herpes zoster. El herpes zoster sólo se adquiere a partir de los propios virus “durmientes” y no de los virus de otros individuos.
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Papel de la Alimentación
Los aminoácidos lisina y arginina han mostrado jugar un papel en los brotes herpéticos. De acuerdo con algunas nuevas investigaciones, la lisina puede ayudar a controlar los brotes herpéticos. Por otro lado, la arginina puede empeorar los brotes. En consecuencia, los alimentos que son ricos en lisina, y pobres en contenido de arginina, podrían ayudar al control de ambos herpes, genital y oral. El pescado, el pollo, la carne de res, el cordero, el queso, la leche, los frijoles, la levadura de cerveza, un tipo de brotes de habas orientales (mung bean sprouts) y la mayoría de las frutas y vegetales, tienen más lisina que arginina, con excepción de las arvejas. La gelatina, el chocolate, la algarroba, el coco, la avena, la harina blanca y la de salvado, el maní o cacahuate, los brotes de soja y el germen de trigo tienen más arginina que lisina.
Tratamiento
El herpes no tiene cura. Una vez que cualquiera de los dos virus entra al cuerpo y se instala dentro de las células nerviosas, no puede ser eliminado. Sin embargo, las llagas herpéticas se pueden tratar. El tratamiento pude acelerar el proceso de curación, reducir el dolor y retrasar o prevenir brotes recurrentes. Habitualmente, el tratamiento se utiliza sólo durante el brote. Esto se llama “terapia episódica.” En las personas con el sistema inmunológico debilitado, los brotes pueden ser muy frecuentes y podrían requerir de un tratamiento a largo plazo para prevenir las recurrencias. Esto se llama “terapia supresiva”. Algunas personas pueden predecir cuando están por tener un rebrote, porque sienten un hormigueo en el sitio donde aparecerá la úlcera. Esto se llama estadio ”prodrómico”.
Hay cuatro terapias disponibles para el tratamiento del herpes:
* Acyclovir: Acyclovir ha sido estudiado y usado durante muchos años como tratamiento para el herpes oral y genital. Está disponible en cremas tópicas, pastillas y en formulación intravenosa. La mayoría de los expertos acuerdan que la crema no es muy efectiva y que las pastillas son mejores para los brotes leves a moderados, o para la terapia supresiva a largo plazo. Acyclovir intravenoso se usa para tratar los brotes severos o para los episodios en que los órganos internos están afectados (especialmente, la infección del VHS en el sistema nervioso central). La dosis oral usada para tratar los brotes es de 400 mg tres a cuatro veces al día, generalmente por 5 a 10 días. El tratamiento funcionará mejor si se comienza dentro de las 24 horas del primer signo de síntomas o del estadio prodrómico. Por esta misma razón, las personas que no están bajo terapia de supresión, pero que sufren brotes frecuentes, deberían tener acyclovir siempre a mano en caso de que aparezca un rebrote. Esta dosis se puede duplicar si las llagas herpéticas no responden al tratamiento. Tomar 400 mg del medicamento tres veces al día ó 800 mg del medicamento dos veces por día, por períodos más prolongados de tiempo, podría prevenir las reactivaciones de los brotes. Pero por lo general, esto se recomienda sólo en pacientes que tienen historia de reactivaciones frecuentes.
* Valacyclovir: Valacyclovir es una “pro-droga” de acyclovir. A diferencia de acyclovir, valacyclovir necesita ser procesado en el cuerpo antes de que su ingrediente activo (acyclovir) pueda comenzar a controlar la enfermedad. Esto hace que cantidades mayores de acyclovir permanezcan en el cuerpo, permitiendo de este modo una menor dosis oral (por boca). Para brotes herpéticos leves a moderados, la dosis de valacyclovir es de 500 mg dos veces al día. Para la terapia episódica, valacyclovir se toma durante 5 a 10 días. Sin embargo, el medicamento se puede tomar todos los días por un tiempo más prolongado, utilizando la mitad de la dosis que se necesita para tratar los brotes (500 mg todos los días). El tratamiento funcionará mejor si se comienza dentro de las 24 horas del primer signo de síntomas o del estadio prodrómico. Por esta misma razón, las personas que no están bajo terapia de supresión, pero que sufren brotes frecuentes, deberían tener valacyclovir siempre a mano en caso de que aparezca un rebrote. Tal como ocurre con acyclovir, valacyclovir raramente causa efectos secundarios.
* Famciclovir: Famciclovir es la forma en pastilla del medicamento en crema tópica llamado penciclovir. Habitualmente, el medicamento se toma en dosis orales de 500 mg, dos veces al día durante 5 a 10 días. El tratamiento funcionará mejor si se comienza dentro de las 24 horas del primer signo de síntomas o del estadio prodrómico. La dosis de 500 mg dos veces al que se toma por períodos más prolongados de tiempo, se considera segura y efectiva como terapia preventiva para las reactivaciones de los brotes herpéticos.
* Trifluridine: Trifluridine en gotas se usa para el tratamiento de la infección del VHS en los ojos. Se coloca una gota en el ojo afectado, cada dos horas, durante 21 días. No se puede usar para tratar o prevenir la enfermedad del VHS en otras partes del cuerpo.
Complicaciones
A veces el dolor neurálgico del herpes persiste cuando ya se han secado las vesículas cutáneas; ésta es una complicación conocida como neuralgia postherpética, y es la consecuencia de las lesiones causadas en las fibras nerviosas por el virus. Esta complicación ocurre en uno de cada cinco pacientes con herpes y en el 40% de aquellos que tienen más de 60 años.
Otra complicaciones, afortunadamente mucho menos frecuentes, son: la encefalitis (inflamación cerebral), la ceguera temporal o permanente (en el herpes zoster ocular) y la parálisis facial.

El diagnóstico clínico de  herpes zoster durante la gestación no está asociado a un incremento del riesgo de malformaciones congénitas. Tampoco están descritos efectos teratógenos ocasionados por la administración, durante el embarazo, de fármacos antivirales como aciclovir, valaciclovir y famciclovir. Dado que no se puede asegurar totalmente la ausencia de teratogenicidad, es importante hacer una valoración adecuada de riesgos y beneficios antes de iniciar tratamiento antiviral, sin que normalmente esté indicado  en gestantes inmunocompetentes y que presentan lesiones de un herpes zoster no complicado.
Sobre los efectos de la infección por herpes zoster durante el embarazo:
  • Una revisión del tema, realizada a raíz de una pregunta clínica, en un servicio de información y riesgos de teratógenos en 2011 -www.motherisk.org-(1) informa  que:
    • La infección por herpes zoster en la madre, basado en estudios prospectivos, no está asociado a un incremento del riesgo de malformaciones fetales. En contraste, tras la exposición de una mujer no inmune a lesiones de herpes zoster esta podría contraer la varicela.
    • Hay un riesgo teórico de infección intrauterina tras lesiones de herpes zoster que afecten a los dermatomas D10 a L1 durante el embarazo (ya que los nervios sensoriales del útero se originan en estos segmentos), sin embargo no se ha informado de ningún caso de esta afectación.
    • Hay descrito un caso de malformaciones congénitas compatibles con síndrome de varicela congénita en un niño cuya madre presentó un herpes zoster diseminado en la semana 12 de gestación; y en este caso la posibilidad de infección fetal pudo estar causada por la viremia de la madre.
    • No hay evidencia clínica, ni serológica, de infección virus varicela zoster  en niños cuya madre desarrolla zoster perinatal.
    • Los recién nacidos no presentan mayor riesgo de infección si el herpes zoster de la madre se inicia cerca del momento del parto.
  • En el sumario de evidencia de Uptodate(2), en guías de práctica clínica(3,4) y en una pregunta clínica del servicio Fisterra(5), se confirma la ausencia de riesgo de  malformación fetal en mujeres gestantes  que presenten un herpes zoster no complicado.
Sobre el tratamiento del herpes zoster y el uso de fármacos antivirales durante la gestación, destacamos de los documentos revisados:
  • El sumario de evidencia de Uptodate(2) indica que no hay ensayos clínicos que evalúen el papel de los fármacos antivíricos en las mujeres embarazadas con una infección por herpes zoster. Sin embargo, la experiencia con aciclovir sugiere que el empleo de este fármaco es seguro durante el embarazo. Los criterios de tratamiento serían los mismos que en una mujer no gestante.
  • Las guías de práctica clínica(3,4), dado que no ha sido totalmente probado la ausencia de efectos teratógenos de los antivirales y el escaso beneficio del tratamiento en herpes zoster no complicado, recomiendan comenzar el tratamiento sólo si los beneficios superan los riesgos, teniendo en cuenta que es poco probable, dada la edad habitual de la gestante, que desarrolle una neuralgia postherpética. Una de ellas, actualizada en el 2007(3) sugiere iniciar tratamiento con antivirales en gestantes con un rash severo (por ejemplo más de 50 lesiones), o presencia de dolor importante, o diagnóstico clínico de herpes oftálmico. Estarían más indicados aciclovir o valaciclovir. En las etapas más precoces del embarazo hay que valorar bien la indicación de antivirales, dado el mayor riesgo en esa etapa de malformación fetal, y además señala que:
    • No hay estudios adecuados sobre los efectos que tienen los antivirales durante el embarazo en el desarrollo del niño, aunque las tasas de malformaciones congénitas en registros de datos para aciclovir y valaciclovir son bastantes seguros (sin que haya datos similares para famciclovir y brivudina).
    • El tratamiento antiviral no está recomendado de rutina en mujeres gestantes diagnosticadas de diabetes, eclampsia o preeclampsia.
    • Dado que el aciclovir se excreta por la leche materna, la terapia antivírica debe administrarse con precaución en mujeres durante el período de lactancia y solo en los casos en que los beneficios sean claros.
  • La pregunta clínica de Fisterra(5), ofrece conclusiones similares: No está indicado tratar con antivíricos el herpes zoster no complicado en pacientes inmunocompetentes menores de 50 años, lo cual es extensible a la mujer embarazada.
  • La evaluació de este aspecto en una pregunta clínica resuelta por www.motherisk.org(6), resume que el empleo de aciclovir y de valaciclovir no está asociado con un incremento de malformaciones al nacimiento. Fundamentalmente basa su respuesta en un estudio amplio retrospectivo, con 1.804 mujeres gestantes en las que la exposición a aciclovir, o valaciclovir, durante el primer trimestre de gestación no se asoció a la presencia de malformaciones congénitas en el recién nacido(7).
  • En las evaluaciones de los fármacos aciclovir, valaciclovir y famciclovir, incluidas en Uptodate(8,9,10) quedan clasificados los tres como categoría B para su uso durante el embarazo (los estudios en la reproducción en animales no han demostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados y bien controlados hechos en mujeres embarazadas o animales que hayan mostrado un efecto adverso).
  • En la ficha técnica de la AEMPS del aciclovir(11) consta que en el embarazo la experiencia en humanos es limitada, por ello aciclovir sólo se utilizará en aquellos casos en los que previamente la valoración riesgo-beneficio de su aplicación aconseje su utilización. 
Referencias (11):
  1. Pupco A, Bozzo P, Koren G. Herpes zoster during pregnancy. Can Fam Physician. 2011 Oct;57(10):1133. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/01/2013]
  2. Albrecht MA. Treatment of herpes zoster in the immunocompetent host.This topic last updated: dic 12, 2012. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  3. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ, Backonja M, Betts RF, Gershon AA, Haanpaa ML, McKendrick MW, Nurmikko TJ, Oaklander AL, Oxman MN, Pavan-Langston D, Petersen KL, Rowbotham MC, Schmader KE, Stacey BR, Tyring SK, van Wijck AJ, Wallace MS, Wassilew SW, Whitley RJ. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007 Jan 1;44 Suppl 1:S1-26. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/01/2013]
  4. Clinical Knowledge Summaries. Shingles. Last revised in August 2008. CKS. [Texto Completo] [Consulta: 14/01/2013]
  5. I. Idarreta, M. Barandiarán. Manejo del Herpes zoster durante el embarazo. Preguntas Clínicas Fisterra. 2007. [Texto Completo][Consulta: 14/01/2013]
  6. Kang SH, Chua-Gocheco A, Bozzo P, Einarson A. Safety of antiviral medication for the treatment of herpes during pregnancy. Can Fam Physician. 2011 Apr;57(4):427-8. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/01/2013]
  7. Pasternak B, Hviid A. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA. 2010 Aug 25;304(8):859-66. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/01/2013]
  8. Acyclovir. Drug Information. Lexicomp. Inc. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  9. Valacyclovir. Drug Information. Lexicomp. Inc. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  10. Famciclovir. Drug Information. Lexicomp. Inc. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  11. Ficha técnica de Aciclovir Bexal. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Julio 2005. [Texto Completo][Consulta: 14/01/2013]